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10jul, 2014

Alternativas al Formocresol en el Tratamiento de Pulpotomías

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La pulpotomía es un tratamiento pulpar que puede realizarse tanto en dientes temporales como en dientes permanentes jóvenes con la raíz no formada completamente.

En la historia de la odontología el material más ampliamente difundido y empleado a lo largo de los años ha sido el formocresol. Sin embargo, no hace muchos años que se encuentra en controversia. Algunos estudios han demostrado que tiene importantes efectos indeseables, como su toxicidad o su potencial carcinogénico y mutagénico.

Ante estos inconvenientes son numerosos los estudios que buscan alternativas a este material para realizar pulpotomías. Algunos hablan del sulfato férrico como el más firme sustituto al formocresol. También se han valorado los materiales biocompatibles, como el MTA, como la alternativa más fiable y segura para la realización de pulpotomías en dientes temporales. Y por otro lado, los más recientes trabajos estudian los resultados con electrocoagulación y láser en los tratamientos pulpares.

A continuación se explica con detalle en qué consiste la pulpotomía, su técnica, indicaciones, contraindicaciones, clasificación y los materiales que se pueden utilizar en este procedimiento, donde se incluye el formocresol y las alternativas a este agente descritas hasta el momento.

El término pulpotomía se refiere a la amputación de la porción coronal de la pulpa dental afectada. De esta forma, el tejido radicular remanente en ausencia de inflamación es capaz de curar una vez que se elimina la parte coronal afectada o infectada. Es, en otras palabras, la eliminación de la pulpa cameral y la preservación de la pulpa radicular.

 

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La técnica de pulpotomía sigue un procedimiento que consiste en los siguientes pasos:

  • Anestesia local
  • Aislamiento con dique de goma
  • Apertura cameral. Se elimina el tejido superficial de caries antes de la exposición pulpar para minimizar la contaminación bacteriana. A continuación se elimina el techo de la cámara pulpar, dejando un acceso suficientemente amplio que permita la eliminación de todo el tejido pulpar coronal mediante la utilización de un excavador afilado o bien con una fresa redonda de contraángulo a baja velocidad. Es preferible la utilización de un excavador afilado pues se facilitará un corte limpio y sin desbridamientos que lesionan menos el tejido pulpar radicular remanente.
  • Control de la hemorragia. En este punto llevaremos a cabo la evaluación del tejido pulpar remanente, para confirmar nuestro diagnóstico. El aspecto de la pulpa no debe ser excesivamente oscuro y la hemorragia debe ser fácil de controlar con la aplicación de bolitas de algodón. Para conseguir la hemostasia no debemos utilizar ningún hemostático, pues de no conseguirla estaríamos ante una afectación del tejido radicular con inflamación irreversible que nos indicaría la necesidad de una pulpectomía o una extracción dependiendo del caso.

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  • Aplicación del agente. Una vez conseguido el control de la hemorragia, se aplicará una bolita de algodón impregnada con  el material que hayamos elegido (formocresol, sulfato férrico, MTA) en las cantidades determinadas según el agente, y se dejará el tiempo indicado. Al retirar el algodón el aspecto  debe ser granate-oscuro y sin hemorragia. Posteriormente se colocará una base de óxido de zinc-eugenol. Se condensará muy ligeramente para evitar dañar la capa de fijación superficial y se intentará una buena adaptación sobre las paredes para evitar la filtración marginal.
  • Restauración. Es mucha la importancia que tiene una adecuada restauración final en los dientes en los que se ha realizado un tratamiento pulpar, pues es fundamental evitar la filtración marginal que puede comprometer el tratamiento, además de la posibilidad de fractura del resto de estructura dental.

 

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Si se trata de un molar la restauración más adecuada es una corona de acero inoxidable. Aunque en algunos casos se ha sugerido la posibilidad de una restauración de amalgama, los resultados de distintos estudios muestran que estaría indicada sólo cuando la lesión afecta la superficie oclusal, manteniendo el resto de las paredes intactas, y cuando el tiempo a su normal exfoliación no sea superior a los dos años. Es clara la superioridad de la corona de acero inoxidable frente a casos de una restauración de varias superficies con amalgama.

En dientes anteriores, la restauración final será con resina tipo composite, si existe suficiente estructura dental, o con coronas con frente estético si los dientes están más afectados. Si aplicamos un composite será necesario la aplicación previa de una base de fosfato de zinc, de manera que se evite el contacto del composite con el eugenol, el cual interfiere en su polimerización. Por lo general, el tratamiento pulpar y restaurador se realiza en una misma sesión, evitando así que el niño tenga que soportar mayor número de visitas.

En dentición temporal la pulpotomía estará indicada en aquellos casos con afectación de la pulpa coronal mientras que el tejido radicular remanente es considerado vital sin signos clínicos ni radiológicos de inflamación.

Estará contraindicada en presencia de signos y síntomas como dolor espontáneo, dolor a la percusión, movilidad anormal, fístulas, reabsorción interna, calcificaciones pulpares, reabsorciones externas patológicas, radiolucidez periapical e interradicular o excesivo sangrado. Además, deberá ser susceptible a la restauración y por lo menos dos tercios de la longitud radicular deben permanecer a fin de asegurar una vida funcional razonable. Son varios los estudios que enfatizan la importancia del control de la hemorragia, una vez realizado la amputación de la pulpa coronal, confirmando de esta manera el diagnóstico de no afectación del tejido radicular remanente.

El tratamiento de la pulpa radicular debe preservar la función o vitalidad de todo el tejido remanente. Así, el material a utilizar, idealmente, debe ser bactericida, inocuo al tejido pulpar y estructuras adyacentes, debe promover la curación de la pulpa radicular y no interferir en el proceso de reabsorción radicular del diente temporal.

Podemos clasificar las pulpotomías según sus objetivos terapéuticos:

  • Desvitalización: (momificación, cauterización) hace referencia a una destrucción del tejido vital y está tipificada por el formocresol.
  • Preservación: (mínima desvitalización) indica que hay un intento por mantener el máximo de tejido vital aunque sin la inducción de la dentina reparativa, como es el caso del sulfato férrico y en su momento fue el glutaraldehído.
  • Regeneración: (reparación) tiene como objetivo más importante mantener el tejido vital y estimular la formación de dentina reparativa.

En la dentición temporal, el tratamiento está encaminado a preservar la pulpa radicular para facilitar el recambio dentario. Existen diversos materiales y técnicas.

Formocresol: Hasta ahora es el tratamiento más difundido. La fórmula más utilizada fue introducida por Buckley a principios del siglo xx y consiste en 19% de formaldehído, 35% de cresol, 15% de glicerina y agua. Los componentes activos son el formaldehído que es un fijador y el cresol, que permite la difusión. La glicerina se utiliza como emulsión y para prevenir la polimerización del formaldehído.

Se presenta en forma de líquido. Éste se aplica sobre la pulpa radicular, en el tratamiento de pulpotomías de dientes temporales, mediante una torunda de algodón ligeramente humedecida con este líquido.

Aún a pesar de la utilización del formocresol al 20% y sólo durante 5 minutos, el éxito clínico y radiológico es muy favorable. Según distintos autores oscila entre 70-97%, lo que apoya el uso de esta técnica y hace que continúe siendo una técnica estándar en las pulpotomías de dientes temporales y de referencia para la comparación con otros agentes.

El contacto directo del formocresol con la pulpa radicular, la más cercana a la pulpa cameral, determina una momificación de la misma. El efecto no sólo se produce en esta zona sino que también difunde por el resto de la pulpa radicular, afectando a la misma en mayor o menor grado. La momificación de la pulpa se produce al interactuar con las proteínas de la misma, y se debe al formaldehído, aunque el cresol también contribuye en esta acción.

El formocresol ha sido durante mucho tiempo el medicamento de elección en el tratamiento de las pulpotomías de dientes temporales. Sin embargo, son muchos los estudios realizados en los cuales se cuestiona ampliamente la aplicación del formocresol debido a sus efectos indeseables:

  • Toxicidad local y sistémica
  • Potencial inmunogénico
  • Carcinogénico
  • Mutagénico

Teniendo en cuenta distintos estudios, la toxicidad local del formocresol no decrece al disminuir la concentración, e incluso a concentraciones mínimas se aprecia citotoxicidad a nivel pulpar. En cuanto a la toxicidad sistémica, aunque esta no ha sido estudiada en humanos, investigaciones con animales han demostrado que el formocresol se acumula en la pulpa y dentina, difundiéndose a través de la dentina y el cemento y llegando a encontrarse en el ligamento periodontal y el hueso. Así, puede llegar a producir reacciones inflamatorias en la pulpa y tejidos periodontales, necrosis pulpar, reabsorciones radiculares y reabsorción apical, anquilosis y lesiones en el diente permanente sucesor. También se tienen evidencias, de que al realizar múltiples pulpotomías en un perro, se encontraron cambios histológicos a nivel del hígado y riñón. En cuanto a su potencial mutagénico y carcinogénico, estudios con ratas demuestran que tras largos contactos con formaldehído, el epitelio puede pasar a un estado precanceroso. Respecto a la capacidad de respuesta inmunológica, esta ha sido demostrada en distintos estudios, sin embargo hay dudas debido a la intensa sensibilización que han utilizado en estos trabajos.

Teniendo en cuenta estas consideraciones son varios los agentes propuestos como alternativas al formocresol.

  • Sulfato férrico

Es el más aceptado actualmente. Es un material ácido. Su finalidad es actuar como antiséptico y proporcionar un precipitado de partículas que sellen la superficie expuesta.

Aunque en odontología es conocido desde hace tiempo como agente hemostático, su uso para el tratamiento de pulpotomías en dientes temporales es relativamente reciente.

Se presenta en forma de gel en una concentración al 15 ó 20%. Una vez eliminada la pulpa cameral se aplica sobre la pulpa radicular durante 15 segundos. Actúa cohibiendo la hemorragia, es un potente hemostático, y evita, en gran medida, la formación de un coágulo. Tras su aplicación se lava abundantemente la cámara pulpar y luego se seca. Se puede volver a aplicar, si la pulpa sangra de nuevo.

Al igual que el formocresol y el glutaraldehído, no estimula la formación de dentina. La zona tratada curará mediante la formación de tejido fibroso. Actualmente está considerado como el producto de elección para el tratamiento de pulpotomías de dientes temporales.

El uso de este material tiene diversos efectos deseables. Se trata de un agente hemostático sin toxicidad conocida ni distribución sistémica. En la zona tratada la reacción inflamatoria es mínima; lo que se debe a la inhibición de la hemorragia y, por tanto, a la formación de un coágulo, que en gran medida serían los responsables de la inflamación. Por tanto, no se producen reabsorciones internas por inflamación. Algunos autores señalan que el sulfato férrico, además de hemostático es bactericida.

Se ha observado con él una respuesta pulpar favorable, similar a la obtenida con el formocresol y un éxito clínico y radiológico elevado. Es actualmente uno de los agentes que con más interés se estudia y se considera como la alternativa al formocresol.

Su utilización tiene alguna desventaja. Con el sulfato férrico tampoco se consigue favorecer la regeneración y reparación del tejido pulpar, ni mantenerlo libre de inflamación. En este sentido Cortés, Boj y Canalda, realizaron un estudio comparativo del efecto del formocresol y del sulfato férrico como agentes para pulpotomías en molares de rata y observaron que el grado de inflamación era similar en los 2 grupos e incluso con más extensión hacia apical en el grupo del sulfato férrico.

En el tratamiento de pulpotomías de dientes temporales muchos profesionales usan como base cavitaria el óxido de cinc eugenol, sin embargo este no debe ser usado cuando se ha elegido el sulfato férrico. El OZE es un producto irritante, cuando se pone en contacto con la pulpa tratada con sulfato férrico, esta permanece aún vital. La irritación y, por tanto, la inflamación serán mayores que en el caso de usar glutaraldehído o formocresol, pues estos momifican la pulpa. Para obviar el problema será necesario recurrir a otros cementos como el MTA, sobre pulpas tratadas con sulfato férrico.

 

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  • Glutaraldehído

Se utiliza en una concentración del 2% en solución tamponada. El efecto que produce esta sustancia es desinfección de la zona y la fijación del tejido pulpar radicular. El glutaraldehído fue propuesto en 1973, como una alternativa al uso del formocreosol debido a los efectos no deseables de este último.

A diferencia del formocresol, no se encuentra como preparado comercial, debido a que pierde su efectividad en poco tiempo. Para disponer de él es necesario recurrir a la formulación magistral.

Se propuso como fármaco alternativo teniendo en cuenta sus mejores propiedades fijadoras al conseguir uniones más estables con las proteínas y existir menor grado de difusión. Produce una potente fijación de la zona con la que se pone en contacto: la pulpa, los tejidos y las bacterias, todos ellos vivos o muertos, conviertiéndolos en inertes. Los macrófagos actúan sobre esta zona fijada eliminándola, y posteriormente será sustituida por colágeno. La pulpa que queda por debajo de esta zona permanece vital.

En comparación con el formocresol, es volátil como este. Aunque el glutaraldehído difunde menos, tanto a nivel local como general; lo que supone una gran ventaja.

Histológicamente los resultados son similares a los conseguidos con el formocresol. Sin embargo, su respuesta clínica y radiológica es inferior al formocresol y depende en gran medida del tiempo de aplicación y concentración del agente.      Los efectos indeseables del glutaraldehído son similares a los del formocresol pero el primero, al difundir menos, la probabilidad de que dichos efectos indeseables ocurran es menor. En cuanto a su toxicidad, distribución sistémica y potencial mutagénico, los estudios realizados no descartan la posibilidad, por lo que no es en la actualidad una alternativa firme frente al formocresol.

  • Electrocoagulación y láser

Otras opciones no farmacológicas se han considerado. Como la utilización de electrocoagulación, pero los resultados muestran a nivel pulpar signos de necrosis e inflamación con poca evidencia de reparación.

Por otro lado, actualmente la utilización del láser como método no farmacológico alternativo al uso del formocresol en las pulpotomías, se encuentra en una tendencia ascendente.          Principalmente, por el hecho de que no se trata de un medicamento y además, como sugieren algunos autores, con determinados tipos de láser, como es el caso de los que contienen erbio, se observa capacidad de reparación de la pulpa.

Estas dos técnicas están encaminadas a desinfectar la entrada a los conductos y a formar un tejido coagulado que haga de tapón y sellado de los conductos.

 

 MATERIALES BIOCOMPATIBLES:

Pero no hay duda que son los materiales biocompatibles los que más posibilidades tienen de presentarse como alternativa segura y fiable para la realización de las pulpotomías en los dientes temporales.

Su objetivo es favorecer la regeneración y reparación del tejido pulpar.

  • En los inicios de esta línea de investigación se pensó en el colágeno como material biocompatible y los resultados de los primeros trabajos con colágeno natural obtenido de la propia piel de los animales así lo apoyaron, sin embargo con la utilización del colágeno artificial estos no se repitieron.
  • Más recientes han sido los trabajos con hueso liofilizado y hasta ahora con mejores resultados.
  • Muy interesantes son las proteínas formadoras de hueso, aunque aún de difícil comercialización, que representan una amplia familia de factores de crecimiento que presentan propiedades inductoras de la formación de hueso, y como se observó también capaces de favorecer la dentinogénesis. Se cree que estas proteínas tienen un papel importante en la diferenciación celular durante la odontogénesis. Entre estas, destaca hasta ahora la hOP -1, con la que en estudios recientes se ha podido observar su capacidad de formar dentina con un grosor dependiente de la dosis aplicada y con unas características de normalidad y regularidad en la disposición de los túbulos, completamente diferente de la dentina irregular y porosa inducida por la aplicación de hidróxido de calcio. No hay duda de la enorme utilidad que estos factores tendrán en la terapéutica pulpar, al permitir la formación de puentes dentinarios regulares manteniendo el resto de tejido pulpar libre de inflamación y en condiciones de continuar su proceso normal de exfoliación.
  • Con mayor aplicación clínica, se encuentra el agregado de trióxido mineral (MTA). Se trata de un material biocompatible como así se ha valorado en distintos estudios de citotoxicidad, con capacidad para inducir la reparación de los tejidos, consiguiendo además un adecuado sellado marginal, ya que permite sellar la entrada a los conductos radiculares y actúa como base cavitaria inmediata. Otra de sus ventajas en la aplicación como material para pulpotomía es que tiene hasta ahora una respuesta pulpar favorable, puesto que provoca una estimulación del tejido pulpar remanente.

En pulpotomías de dientes primarios se han llevado a cabo distintos estudios clínicos, radiológicos e histológicos que han observado una respuesta adecuada sin signos clínicos o radiológicos de patología en los grupos tratados con MTA, y una anatomía pulpar próxima a la normalidad con una regularidad de la capa odontoblástica, una normalidad de la matiz fibrocelular y únicamente escasas células inflamatorias aisladas. Se puede considerar una alternativa al formocresol en aquellos casos en los que esté indicado el tratamiento de la pulpotomía en los dientes temporales.

En dentición permanente, la eliminación de la pulpa cameral y conservación de la pulpa radicular se realiza en dientes con ápices inmaduros y trata de facilitar la maduración apical antes de realizar el tratamiento de conductos definitivo. La técnica se denomina apicogénesis donde el diente tiene una afección pulpar sin necrosis. Tras realizar una pulpotomía, se coloca en la entrada de los conductos hidróxido de calcio que mantendrá con vitalidad la pulpa radicular y permitirá un cierre natural del ápice. En dentición temporal existe riesgo de provocar reabsorciones internas. No se conoce el motivo pero se recomienda no utilizar este material en pulpotomías.

 

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Transcurrido el período de maduración apical se podrá realizar una endodoncia completa de las raíces. Se han propuesto varios materiales para este fin.

  • Hidróxido de calcio

Es el material más usado. Se puede utilizar puro vehiculizado en un medio acuoso o en forma pasta-pasta. Las formas fotopolimerizables son inferiores en su efectividad. La ventaja de este material es la desinfección por el pH y la estimulación a la calcificación. La utilización del hidróxido de calcio tiene el riesgo de provocar una calcificación masiva del conducto radicular.

Apicogénesis en incisivo central superior derecho.

A. El hidróxido de calcio estimula la calcificación y formación de un puente sobre la amputación.

B. Desarrollo apical al cabo de 6 meses del tratamiento.

C. Desarrollo apical a los 9 meses del tratamiento.

D. Endodoncia convencional una vez producido el cierre apical.

 

  • Agregado trióxido mineral (MTA)

Es un material con unos resultados muy buenos. El material proporciona una desinfección basada en su pH alcalno y un sellado excelente al paso de los gérmenes.

Pero su principal inconveniente es que una vez fraguado es imposible de eliminar por lo que no estará indicado en aquellos casos donde el estado pulpar no este claro, y se pueda necesitar otro tratamiento como la pulpectomía.

  • Óxido de cinc eugenol

Al igual que en dentición temporal, este material en dentición permanente proporciona un efecto antibacteriano y antiinflamatorio. Con este material se impide el paso de bacterias y se facilita la maduración apical.

Conclusiones:

A pesar de todas estas posibilidades, la búsqueda de una alternativa al formocresol es un tema con un interés limitado a Europa, mientras que de momento, en Estados Unidos, ni la Academia Americana de Odontopediatría (AAPD), ni la FDA (Food and Drugs Administration) han concretado nada sobre su potencial tóxico y continúa siendo un medicamento de uso habitual en las pulpotomías de los dientes primarios.

No obstante, aunque la técnica de la pulpotomía al formocresol diluido al 20% y con una sola aplicación de cinco minutos se puede considerar como referencia para las pulpotomías en dientes primarios, debemos considerar la posibilidad de utilizar materiales más biocompatibles como puede ser el MTA, o que permitan la preservación del tejido pulpar remanente como el sulfato férrico.